การให้คำปรึกษาด้านยาแก่ผู้ป่วย HIV

หมวด: การสื่อสารในร้านยา เผยแพร่เมื่อ: วันพุธ, 15 กุมภาพันธ์ 2560

การให้คำปรึกษาด้านยาแก่ผู้ป่วยภูมิคุ้มกันบกพร่อง (HIV)

ปัจจุบันผู้ป่วยภูมิคุ้มกันบกพร่อง มีโอกาสได้รับยาต้านไวรัส HIV ในราคาที่ไม่แพง(รวมทั้งฟรี) ความกลัวว่าโรคเอดส์เป็นแล้วตายในอดีต เมื่อสิบกว่าปีก่อนก็ลดลงมาก โรคเอดส์กลายเป็นโรคเรื้อรังเหมือนโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง เพราะมียาช่วยให้ผู้ป่วยมีชีวิตยืนยาวและคุณภาพชีวิตที่ดี

                แต่ปัญหาที่พบในปัจจุบันคือ เชื้อไวรัสดื้อยา ต้องเปลี่ยนสูตรการรักษา ใช้ยาต้านไวรัส HIV ใหม่ๆ ซึ่งมีราคาแพง และอาจมีโอกาสแพ้ยาสูงเพิ่มขึ้น สาเหตุส่วนหนึ่งเกิดจากการที่ผู้ป่วยรับประทานยาไม่ตรงตามแพทย์สั่ง ตัวอย่างที่ผู้เขียนพบด้วยตัวเอง เป็นผู้ป่วยหญิงอายุยี่สิบกว่าปี(เมื่อสิบกว่าปีก่อน) ขณะนั้นเธอมาทำงานที่กรุงเทพ แยกทางกับสามีและมีลูกสาวอายุ 2 ขวบ(ไม่ได้ติดเชื้อ HIV) ตอนแรกไม่ได้ยาต้านไวรัส HIV เธอมีอาการเจ็บป่วยตลอด หลังจากได้ยาต้านไวรัส HIV (ฟรี) อาการต่างๆ ดีขึ้น จนมีสุขภาพแข็งแรง สามารถออกไปทำงานได้ (เป็นช่างเสริมสวย) เลี้ยงดูลูกได้เป็นอย่างดี ต่อมาเชื้อเริ่มดื้อยา แพทย์เปลี่ยนสูตรยา ซึ่งต้องเสียเงินเพิ่ม เพราะยาใหม่บางชนิดเบิกไม่ได้ เธอจึงหยุดกินยา เพราะเห็นร่างกายปกติดีทุกอย่าง (โดยไม่ได้แจ้งนายจ้าง) ผ่านไป 2-3 ปีหลังจากแอบหยุดยา เธอก็เจ็บป่วยหนักอีกครั้งด้วยวัณโรค และต้องหยุดทำงานกลับไปรักษาตัวที่ต่างจังหวัด และปัจจุบันสุขภาพก็ไม่แข็งแรงเหมือนเก่า

                ดังนั้นเภสัชกรซึ่งทำงานในโรงพยาบาล(คลินิค HIV) มีโอกาสจ่ายยาต้านไวรัส HIV จะมีบทบาทสำคัญมากในการช่วยประคับประคองให้ผู้ป่วย HIV สามารถรับประทานยาต้านไวรัส HIV ได้อย่างต่อเนื่องตลอดช่วงชีวิตของเขา โดยเภสัชกรควรมีบทบาทในด้านต่างๆ ดังนี้

  1. การให้ข้อมูลเกี่ยวกับยาต้านไวรัส
  2. การให้คำปรึกษาเกี่ยวกับยา (เช่นการปรับเวลารับประทานยา)
  3. การติดตามผลการใช้ยา (ทั้ง ADR และผล lab อื่นๆ)
  4. การค้นหาปัญหา Drps ที่อาจจะมี (เช่น ตรวจสอบ DI)

  1. การให้ข้อมูลเกี่ยวกับยาต้านไวรัส HIV

สำหรับผู้ป่วยรายใหม่ซึ่งยังไม่เคยได้รับยาต้านไวรัส HIVมาก่อน เภสัชกรอาจต้องใช้เวลาในการอธิบายถึง

  1. ชื่อยาต้านไวรัส HIV (ชื่อการค้า-ชื่อสามัญ) จัดทำสมุดประจำตัวหรือจดชื่อยาที่ผู้ป่วยได้รับให้ผู้ป่วยเก็บไว้
  2. จุดประสงค์ของการใช้ยา ประโยชน์ของยาต้านไวรัส การออกฤทธิ์ของยา ซึ่งสัมพันธ์กับระยะห่างของการรับประทานยา ความจำเป็นของการรับประทานยาต่อเนื่อง (การได้รับยาไม่ส่ำเสมออาจส่งผลให้เชื้อไวรัสดื้อยาและยาอื่นๆ ในกลุ่มเดียวกัน ทำให้ต้องหายาสูตรใหม่ๆและแพงขึ้น) ผลเสียของการไม่รับประทานยาตามแพทย์สั่ง
  3. ความแรงของยา (mg ของยา แต่ละชนิดไม่เท่ากัน ขึ้นกับชนิดของยา ไม่สามารถนำมาเปรียบเทียบกันได้)
  4. ขนาดยาที่ใช้ ( เช่น จำนวนเม็ดยาในแต่ละมื้อ บางมื้ออาจต้องรับประทานถึง 5-6 เม็ด)
  5. ความถี่ของการรับประทานยา (ควรเคร่งครัดเรื่องเวลา เพราะมีความสำคัญมากต่อผลการรักษา)
  6. การเลือกรับประทานอาหารที่จำเป็น รวมถึงการงดอาหารบางชนิด (เช่น การดื่มนมอาจมีผลต่อการดูดซึมยา)
  7. ผลข้างเคียงที่อาจจะเกิดขึ้น(ดูรายละเอียดหัวข้อถัดไป)
  8. การเก็บรักษา (ผู้ป่วยบางรายอาศัยอยู่ในห้องเช่าที่ตอนกลางวันอากาศร้อนมาก อาจมีผลต่อคุณภาพของยา)
  9. คำแนะนำในกรณีที่ลืมรับประทานยา (ควรมีกรอบเวลาที่สามารถรับประทานยาด้ายในกี่ชั่วโมง เช่น 12 ชั่วโมง ถ้าเลยเวลาที่กำหนดไปแล้ว จะต้องเพิ่มขนาดยาหรือไม่ เป็นต้น)
  10. อื่นๆ เช่น คำสั่งพิเศษเกี่ยวกับผลของการเกิด Drug interaction (เช่น ยา A ไม่ควรรับประทานพร้อมกับยา B เพราะจะทำให้ผลการออกฤทธิ์ของยาทั้งสองลดลง เป็นต้น)
  11. อาการผิดปกติที่ต้องรีบปรึกษาแพทย์

  1. การให้คำปรึกษาเกี่ยวกับยา (เช่นการปรับเวลารับประทานยา)

เป็นการให้คำปรึกษาด้านยาแก่ผู้ป่วย HIV เฉพาะราย โดยมีรายละเอียด การรับประทานยาให้เหมาะสมกับ life style เช่น งานที่ทำ เป็นเวรเช้า หรือเป็นกะ พฤติกรรมการรับประทานอาหาร การรับประทานอาหารในแต่ละวันเวลาใดบ้าง และอาหารประเภทไหน เป็นคนรับประทานยาเม็ดยากหรือง่าย อยู่บ้านคนเดียวหรืออยู่เป็นครอบครัว ต้องเก็บรักษาความลับในการกินยาหรือไม่ (ต้องปกปิดหรือไม่ว่าใช้ยาต้านไวรัส HIV อยู่หรือไม่) มีโรคประจำตัวเกี่ยวกับระบบทางเดินอาหารหรือไม่ เพราะถ้าเป็นคนไวต่อยาจะมีผลข้างเคียงสูง มียาอื่นที่ต้องรับประทานร่วมด้วยหรือไม่ เช่น ยาต้านวัณโรค จะแบ่งยาแต่ละกลุ่มเวลาใด มีการระบุเวลาที่ชัดเจนว่า เวลาใด รับประทานยาอะไรบ้าง

ผู้ป่วยมีปัจจัยอะไรที่อาจทำให้ไม่สามารถรับประทานยาได้ตรงตามเวลา เช่น

-เป็นคนขึ้ลืม มีปัญหาด้านสมอง

-มีปัญหาด้านจิตใจ อยู่ในภาวะซึมเศร้า น้อยใจคนในครอบครัว ไม่สนใจที่กินยาเพื่อรักษาตัวเอง

-มีปัญหาย้ายบ้านหรือที่ทำงานบ่อย ทำให้เก็บยาไม่เป็นที่

-มีปัญหาในครอบครัวรุนแรง ทำให้หมกมุ่นเรื่องอื่นจนลืมกินยา

ในกรณีผู้ป่วยประจำรับยาเดิม (refilled) เภสัชกรควรมีคำถามเพื่อทวนสอบการใช้ยาของผู้ป่วย เช่น

1. ยานี้รับประทานอย่างไร

2. ยานี้รับประทานเวลาใดบ้าง

3. ถ้าลืมยานี้ไป จะต้องทำอย่างไร

4. ระหว่างใช้ยานี้ มีปัญหาอะไรเกี่ยวกับการใช้ยาบ้าง

-มีตารางรับประทานยาเป็นภาพ มี sticker หรือปฏิทินเพื่อเตือนความจำ

-มีการ pill count ยาเดิมเพื่อดูว่าผู้ป่วยใช้ยาตรงตามจำนวนหรือไม่ รวมถึงให้ผู้ป่วยจดบันทึกและนำมาประเมินอีกครั้ง

-มี VDO ให้ดูว่า ผลของการไม่กินยาตามสั่งจะเกิดผลเสียอย่างไร

  1. การติดตามผลการใช้ยา (ทั้ง ADR และผล lab อื่นๆ)

เภสัชกรมีโอกาสรับรู้ปัญหาผลข้างเคียงของยาต้านไวรัสและยาอื่นๆ ที่ผู้ป่วยได้รับมากกว่าอาชีพอื่น โดยเภสัชกรควรใช้คำถามปลายเปิดถามทุกครั้ง เช่น “ใช้ยาแล้วมีปัญหาอะไรบ้าง” “ มีอาการอะไรที่รู้สึกว่าผิดปกติบ้าง”

สำหรับผู้ป่วยรายใหม่ ควรให้แพทย์นัดติดตามผลไม่เกิน 1 สัปดาห์ เพื่อประเมินผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้น อาจเป็นการโทรศัพท์ติดตามว่ามีปัญหาการใช้ยาหรือไม่

ในกรณีโทรศัพท์ “ดิฉัน/ผม ภญ/ภก....จากรพ....ไม่ทราบว่าคุณ...ได้ทานยาไปแล้วตั้งแต่เมื่อวาน รู้สึกอย่างไรบ้าง มีปัญหาอะไรหรือไม่”

มีปัญหาผลข้างเคียงของยาเป็นปัญหาสำคัญที่ทำให้ผู้ป่วยลดหรือหยุดยา เช่น คลื่นไส้ เบื่ออาหาร การรับรสเปลี่ยน กระวนกระวาย สับสน มองเห็นไม่ชัด นอนไม่หลับ มีไขมันย้ายที่ผิดรูปร่าง เภสัชกรควรเน้นย้ำว่า แพทย์จะเป็นผู้เฝ้าระวังผลข้างเคียงของยาที่จะมีผลต่อร่างกาย

เมื่อผู้ป่วยเล่าอาการผิดปกติที่เกิดขึ้น ควรให้เวลาผู้ป่วยเล่าในสิ่งที่เกิดขึ้นกับตัวเอง อย่าเพิ่งรีบพูดตัดบททันที เพราะผู้ป่วยอาจรับรู้ว่า เภสัชกรก็ไม่เข้าใจเขา ไม่รู้จะปรึกษาปัญหานี้กับใคร อาจทำให้ผู้ป่วยแอบหยุดใช้ยาได้

เภสัชกรสรุปปัญหาที่ผู้ป่วยมีแล้วอธิบายทีละประเด็น เช่น

“อาการคลื่นไส้ เป็นอาการที่พบบ่อยมาก ทางเภสัชกรจะแจ้งให้คุณหมอสั่งยาแก้คลื่นไส้ไปบรรเทาอาการสักระยะหนึ่ง ร่างกายเริ่มปรับตัวได้ อาการดังกล่าวจะดีขึ้นคะ”

กรณีแจ้งแพทย์เกี่ยวกับผลข้างเคียงที่พบ

“คุณหมอครับ คุณ...ทานยาต้านไวรัสไปแล้วอาเจียนมาก ทานอะไรไม่ได้เลย อยากจะให้คุณหมอพิจารณาสั่งยาแก้คลื่นไส้อาเจียนเพิ่มด้วยครับ”

                ผู้ป่วยที่ท้อใจจากอาการไม่พึงประสงค์ เช่น อาเจียนอาหารออกมาหมด เวียนศีรษะจนไปทำงานไม่ได้ ทำให้ต้องหยุดงานขาดรายได้ ไม่อยากรับประทานยาต่อไป เภสัชกรควรให้กำลังใจเพื่อให้ผู้ป่วยมีความอดทน เห็นข้อดีของการใช้ยาและผลเสียของการขาดการรักษาที่ต่อเนื่อง เช่น “ผมเข้าใจความรู้สึกของคุณที่ไม่อยากจะกินยาต่อไปแล้ว แต่หลายคนที่มีปัญหาคล้ายๆ กันกับคุณ เมื่อปรับยา และทานยาลดอาการข้างเคียง พักผ่อนสักระยะ ร่างกายฟื้นตัวก็จะสามารถทำงานได้ โดยไม่มีปัญหาดังกล่าว”

ในกรณีที่ผู้ป่วยเป็นผู้ที่มีความกังวลใจสูง หรือศึกษาข้อมูลเกี่ยวกับยามาก อาจกังวลว่ายาต่างๆ จะเกิดผลเสียต่อร่างกาย ไม่อยากใช้ยาต่อเนื่องไปนานๆ เภสัชกรควรให้ความมั่นใจ อธิบายถึงการชั่งน้ำหนักระหว่างข้อดีและข้อเสีย

“คุณกังวลว่า ยาที่ใช้อยู่นานๆ จะมีผลไม่ดีต่อร่างกาย เรื่องนี้คุณหมอทราบดี แต่คุณหมอเห็นว่า การใช้ยาจะมีผลดีสำหรับคุณมากกว่า และคุณหมอจะคอยระวังว่าติดตามผลกระทบที่อาจจะเกิดขึ้นกับร่างกาย โดยเช็คเลือดเป็นระยะๆ และถ้าคุณมีอะไรที่รู้สึกไม่ดี สามารถแจ้งแพทย์หรือปรึกษากับทางเภสัชกรได้เลยคะ”

                ผู้ป่วยที่มีอาการแพ้ยาอย่างรุนแรง จนต้องรักษาตัวอยู่นาน เมื่อหายแล้วต้องกลับมาเริ่มยาต้านไวรัส HIV ใหม่ อาจจะรู้สึกกล้าๆ กลัวๆ ว่ายาใหม่นี้จะแพ้อีกหรือไม่ ไม่อยากใช้ยาต้านไวรัสสูตรใหม่ๆ อีก เภสัชกรควรให้ข้อมูลที่เป็นประโยชน์ในการตัดสินใจของผู้ป่วย เช่น “คุณเองก็รู้สึกกังวลใจว่า ยาสูตรใหม่จะปลอดภัยหรือไม่ ไม่ก่อให้เกิดอาการแพ้ยารุนแรงเหมือนครั้งก่อนหรือไม่ ทางคุณหมอได้พิจารณาเริ่มจากปริมาณยาที่ไม่มาก เพื่อประเมินว่าร่างกายคุณจะมีอาการแพ้หรือไม่ แล้วจึงจะปรับยาให้เพียงพอต่อการรักษา ดังนั้นคุณไม่ต้องเป็นห่วงนะคะ คุณหมอและดิฉันจะคอยดูแลคุณอยู่ ถ้ามีอะไรผิดปกติให้รีบหยุดยาทันทีและโทรมาปรึกษาหรือมาพบคุณหมอได้เลย ไม่ต้องรอจนถึงวันนัดนะคะ”

                ผู้ป่วยที่กังวลใจว่าใช้ยาต้านไวรัสอยู่หลายปี ทำไมผล CD4 ถึงยังต่ำอยู่ จะเปลี่ยนยาได้หรือยัง เภสัชกรควรให้ข้อมูลเช่น “การที่เม็ดเลือดขาวจะสูงขึ้นหรือไม่นั้น มีปัจจัยหลายอย่างร่วมด้วย รวมทั้งอาจจะดื้อยา ทางผมจะขอตรวจสอบข้อมูลก่อน (สมมติว่าใช้ยาเดิมมา 3-4 ปีแล้ว) ...เท่าที่ดูยาสูตรนี้เชื้อไวรัสอาจจะเริ่มดื้อยา ทำให้เม็ดเลือดขาวไม่สูงขึ้นเหมือนตอนใช้ยาช่วงแรกๆ ไม่ต้องกังวลนะครับ เพราะคุณหมอดูอยู่ แต่ทางเภสัชกรจะเขียนโน้ตแจ้งคุณหมอเพิ่มด้วยว่า ขอพิจารณาดูสูตรยาทางเลือกอื่นๆ เพราะเชื้ออาจจะเริ่มดื้อยาแล้ว...”

ในกรณีผู้ป่วยขาดนัดมารับยา เภสัชกรกับทีมงานต้องติดตามว่าอะไรเป็นสาเหตุที่ผู้ป่วยไม่มาตามนัด

“คุณ...มีนัดมารพ. เมื่อวันที่...ไม่ทราบว่ายังมียาอยู่หรือไม่”

4. การค้นหาปัญหา Drps ที่อาจจะมี (เช่น ตรวจสอบ DI)

ทุกครั้งที่จ่ายยา เภสัชกรควร review ยาเดิมของผู้ป่วย (ยาที่ใช้ประจำ) กับยาที่แพทย์สั่งใหม่ว่ามี DI หรือไม่

ในการ refill เภสัชกรตรวจสอบว่า มียาอะไรที่ขาดหายไปจาก order บ้าง ถ้าพบควรใช้คำพุดว่า “ขอโทษนะคะ วันนี้ยาเดิมที่คุณใช้ประจำ จะขอตรวจสอบกับคุณหมอก่อนว่ามีอะไรเปลี่ยนแปลงหรือไม่”

เภสัชกรตรวจสอบ DI ระหว่าง ยากับยา ยากับอาหาร การรับประทานโสม น้ำเห็ด อาหารเสริม บางอย่างอาจมีผลกระทบต่อยา

เภสัชกรตรวจสอบว่า ผู้ป่วยมีการใช้ยาน้อยกว่าหรือมากกว่าแพทย์สั่งหรือไม่ มีการใช้ยาผิดขนาดหรือไม่ มีการใช้ยาซ้ำซ้อนหรือไม่

ผู้ป่วยที่ไปใช้บริการการแพทย์ทางเลือกอื่นๆ ตามคำบอกเล่าของญาติ คนใกล้ชิด สื่อส่างๆ ที่มีโฆษณา ถ้ายังไม่ได้ซื้อผลิตภัณฑ์ดังกล่าว เภสัชกรควรให้ข้อมูลที่เป็นกลางและผลเสียที่อาจจะพบได้ เช่น “สินค้าที่คุณถามนะคะ ทางเราต้องมีข้อมูลวิชาการว่า มีสารอะไรเป็นส่วนผสม เพื่อจะได้รู้ว่า มีผลอย่างไรกับร่างกาย ถ้าสามารถทราบว่ายานี้ไม่มีผลเสียต่อร่างกาย และราคาไม่แพงเกินควร อาจจะเป็นทางเลือกทางหนึ่งได้ แต่ห้ามหยุดใช้ยาของคุณหมอนะคะ” “เคยมีบางกรณีผู้ป่วยทานยาสมุนไพรไปนานๆ คุณหมอสงสัยว่าทำไมผลของยาต้านไวรัสไม่ค่อยดี จึงให้ทางเภสัชกรไปดูส่วนผสม พบว่ามีสารบางอย่างไปลดฤทธิ์ของยาต้านไวรัสคะ”

ส่วนปัญหาด้านจิตใจที่มีผลต่อเนื่องถึงการใช้ยา เภสัชกรอาจจำเป็นต้องมีวิธีการรับมือกับปัญหาดังกล่าว เช่น ผู้ป่วยใม่อยากมีชีวิตอยู่ต่อไป จึงไม่อยากรับประทานยาเพื่อยืดชีวิต บางคนอาจวางแผนฆ่าตัวตาย ประโยคที่สังเกตปัญหาดังกล่าว เช่น “อยู่ไปทำไม ...เปลืองเงิน...”   “เนี่ย เห็นข่าวคนแถวบ้านเขากินยาฆ่าหญ้าไปตายที่รพ. หมอว่าทรมานมั้ย” เภสัชกรควรรู้พื้นเพของผู้ป่วยว่า มี social support หรือไม่ มีใครที่ผู้ป่วยยังห่วงหรือผูกพันอยู่ เภสัชกรควรพูดโน้มน้าวผู้ป่วยนึกถึงคนที่ผูกพัน คนที่เขายังห่วงอยู่ ชี้ให้เห็นถึงคุณค่าของการมีชีวิตอยู่ เช่น ยกตัวอย่างผู้ป่วยที่ทำงานจิตอาสาแล้วทำให้ผู้ป่วยคนอื่นมีความหวัง มีกำลังใจ พยายามกระตุ้นให้ผู้ป่วยหันเหจากปัญหาของตัวเอง และไปทำเพื่อสังคม ทำให้ลืมปัญหาที่ตนเองต้องเผชิญอยู่ เป็นต้น และส่งต่อไปยังนักจิตวิทยา นักสังคมสงเคราะห์เพื่อหาทางออกให้กับผู้ป่วยด้วย

เภสัชกรมีบทบาทสำคัญในการประสานงานกับแพทย์ พยาบาล สหวิชาชีพอื่นๆ เช่น นักสังคมสงเคราะห์ โภชนากร นักกายภาพ นักจิตวิทยา เพื่อให้ความช่วยเหลือผู้ป่วยในด้านต่างๆ ไม่ว่าในด้านโภชนาการ การเงิน การเข้าถึงยาฟรี อาการท้องเสีย ความเจ็บปวด ภาวะคับขัน หรือความต้องการอื่นๆ ในการดำรงชีวิตเพื่อให้มีคุณภาพชีวิตที่ดี สถานที่สำหรับผู้ป่วยระยะสุดท้าย (hospice)

สรุป

เภสัชกรมีบทบาทสำคัญในการดูแลภาพรวมการใช้ยาของผู้ป่วย HIV ทั้ง OPD และ IPD และการใชัชีวิตประจำวัน การแก้ไขปัญหาต่างๆ เภสัชกรควรให้ความสำคัญในการประสานงานกับวิชาชีพอื่นๆ เพื่อให้ความช่วยเหลือผู้ป่วยในด้านต่างๆ อันจะทำให้ผู้ป่วยสามารถใช้ยาได้อย่างสม่ำเสมอและมีคุณภาพชีวิตที่ดี

               เรียบเรียงโดย ภญ. พัชรี ลักษณะวงศ์ศรี

                เอกสารอ้างอิง

                Christopher W. James. 2006 The Hospital Pharmacist as a Partner in Healthcare for patients with HIV Infection. Review Paper : University of Tennesse Advanced studies in Pharmacy. Vol 3. no 5. page 172-178.

ฮิต: 606